子宫炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是子宫相对罕见的间叶性肿瘤芝麻财富，其复发率和转移率分别为 25% 和 2%。由于IMT常携带ALK基因重排，部分患者可能从酪氨酸激酶抑制剂治疗中获益，因此准确识别该肿瘤至关重要。本文报告 1 例 38 岁女性患者，其肿瘤临床表现类似子宫平滑肌瘤。镜下可见梭形肿瘤细胞排列成有序的交叉束状，伴有少量炎症细胞浸润，且明显缺乏黏液样基质。免疫组织化学和分子检测显示ALK::SYN3融合，提示诊断为子宫平滑肌瘤样炎性肌纤维母细胞瘤（UL样IMT）。UL样IMT极为罕见，仅根据临床表现和形态学易误诊为平滑肌肿瘤。因此，建议结合组织病理学特征、免疫组织化学标志物和基因检测结果进行诊断，以确保全面准确的评估。
▲摘自《WHO（2020）女性生殖系统肿瘤分类》
背 景
炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种罕见的间叶性肿瘤，可发生于多个解剖部位。在女性生殖系统中，其最常见于子宫体，但也可累及卵巢、胎盘或盆腔软组织。该肿瘤主要影响中青年女性（中位年龄：39 岁），大多数患者表现为非特异性症状，如不规则阴道出血或月经紊乱。虽然大多数IMT呈良性临床病程，但约 25% 具有复发潜能，2% 可能发生转移。IMT与子宫平滑肌瘤的组织学相似性常带来诊断挑战。现有证据表明，子宫IMT与酪氨酸激酶基因融合密切相关，尤其是ALK重排，其在 >90% 的病例中存在——这一遗传学特征在普通平滑肌瘤中显著缺失。Kuisma等人近期的研究发现了一类新的子宫肿瘤亚型，其具有平滑肌瘤样形态，但存在酪氨酸激酶激活的分子证据，因此提出“UL样IMT”作为独立诊断实体。本文病例与普通平滑肌瘤具有显著的形态学重叠，但存在ALK::SYN3融合，强烈支持将其归类为UL样IMT变异型。本文通过对UL样IMT进行综合分析，系统评估其独特的形态学特征、免疫表型谱、分子改变、临床行为及预后意义。本文旨在提高病理医师对该具有临床意义实体的诊断认知，并减少误诊。
展开剩余82%病 例
患者女，38 岁，因子宫逐渐增大的肿块伴月经量增多3年入院，超声检查提示子宫平滑肌瘤可能。患者随后接受了腹腔镜下肌瘤切除术，切除的肿块送组织病理学评估。组织标本经10%中性缓冲福尔马林固定，常规石蜡包埋处理，切片后行苏木精-伊红（H&E）染色及免疫组织化学分析。大体检查示主要为灰白色破碎组织碎片，大小为 6.0×5.0×3.5 cm。切面呈灰白色，质地坚韧，呈漩涡状纹理。镜下检查显示肿瘤完全由短梭形细胞交叉束状排列构成，无黏液样变区域或间质玻璃样变（图1A）。梭形细胞具有细长、两端尖的细胞核，异型性轻微，胞质丰富、嗜酸性（图1B）。整个病变内可见少量淋巴浆细胞浸润（图1C）。核分裂活性低（每10个高倍视野0-1个核分裂象），未见坏死、明显核异型性或淋巴血管侵犯（图1D）。免疫组化显示，肿瘤细胞对平滑肌标志物（SMA、结蛋白、钙调蛋白）呈弥漫性免疫反应阳性，对雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）呈不同程度阳性。ALK（D5F3）免疫组织化学显示细胞核和细胞质染色阳性。FH表达保留。2SC和CD34阴性，Ki-67增殖指数约为 1%（图2）。
▲图1 子宫平滑肌瘤样炎性肌纤维母细胞瘤的组织病理学特征
▲图2 子宫平滑肌瘤样炎性肌纤维母细胞瘤的免疫组化
采用分离探针荧光原位杂交（FISH）对ALK（2p23）基因重排进行分析，结果为阳性，证实存在ALK基因重排（图3A）。下一代测序（NGS）检测到ALK::SYN3基因融合，涉及ALK的第19外显子和SYN3的第6外显子。变异丰度（VAF）为36.73%（图3B）。患者术后未接受辅助治疗。截至 2025 年 5 月末次随访（术后 9 个月），未见疾病复发或远处转移证据。有必要进行持续监测以评估长期预后。
▲图3 子宫平滑肌瘤样炎性肌纤维母细胞瘤的分子特征
讨 论
炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种独特的梭形细胞肿瘤，最初被归类为“炎性假瘤”。经过数十年的临床病理和分子研究，其已被重新定义为肌成纤维细胞/成纤维细胞起源的真性克隆性肿瘤。IMT几乎可发生于任何解剖部位。值得注意的是，发生于女性生殖道的IMT近年来在病理学界引起了广泛关注。2020年《世界卫生组织女性生殖器肿瘤分类》已正式将子宫IMT认定为子宫体肿瘤中的独立实体。
IMT被归类为中等生物学潜能的梭形细胞肿瘤（ICD-O编码8825/1）。组织学上，IMT通常表现为三种结构模式，在单个肿瘤中可以不同比例共存。①黏液样/血管型（最常见）：疏松排列的胖梭形细胞位于水肿性或黏液样间质中，伴显著的混合性炎症细胞浸润。②致密束状型：密集排列的交叉束状梭形细胞，类似平滑肌肿瘤。③玻璃样变/纤维型：胶原性间质中散在梭形细胞。致密束状型与子宫平滑肌瘤的组织学相似性极高，因此需要仔细的形态学评估和辅助检查以避免误诊。Karpathiou等人通过系统性文献综述得出结论：子宫IMT存在显著的诊断不足，约 0.1% 的疑似平滑肌瘤需要重新归类为IMT。在妊娠期女性中，这一诊断概率增加十倍（至 10%）。在另一项对 2263 例子宫平滑肌瘤的分析中，Kuisma等人发现 9 例（0.4%）同时具有平滑肌瘤样形态和酪氨酸激酶激活，促使他们首次提出“UL样IMT”这一诊断术语。研究人员使用关键词“UL样IMT”系统检索PubMed数据库，共检索到 3 篇相关文献，包含 13 例病例。复习这些病例后，研究人员总结了已报道的UL样IMT的临床病理特征并汇总于表1。受累患者年龄范围为 33-48 岁（中位年龄 41 岁），肿瘤最大径为 1.5-11 cm（中位值 5.4 cm）。
▲表1 所有已发表病例中子宫平滑肌瘤样炎性肌纤维母细胞瘤的临床和病理特征总结
大多数研究表明，不同的组织学模式与预后结果之间存在显著相关性。Parra-Herran等人将黏液样模式为主、患者年龄较大、肿瘤体积较大以及伴有核分裂活性升高的坏死列为不良预后指标。相反，Bennett等人报告称，75% 的侵袭性肿瘤主要表现为致密束状结构。Collins等人强调，以致密束状生长模式为主可能与肿瘤复发相关。然而，目前关于子宫IMT形态学与临床结局之间关系的证据仍无定论。需要进一步研究以确定特定形态学特征的预后意义。对UL样IMT的综合文献回顾发现 13 例已记录病例，其中仅 3 例（23.1%）出现复发（表1）。其余 10 例（76.9%）在 41-91 个月的随访期间未发现疾病复发或远处转移证据。组织病理学分析显示，2 例最初诊断为经典IMT的复发病例发生了完全的形态学转变，复发时呈现平滑肌瘤样特征。第 3 例复发病例在初发和复发时均保持相同的致密束状结构。
根据《世界卫生组织女性生殖道肿瘤分类》第五版，与炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）侵袭性行为相关的关键临床病理特征包括肿瘤大小（>7 cm）、坏死、中至重度核异型性和浸润性边界。目前，尚无可靠方法精确预测子宫IMT的生物学行为。然而，结合分子谱分析和先进免疫组织化学标志物的新兴方法在行为预测方面显示出前景。Ladwig等人开发了子宫IMT的临床病理风险分层系统，根据年龄、肿瘤大小、核分裂活性和浸润性边缘状态将肿瘤分为低危、中危和高危类别。中危病例需要使用下一代测序（NGS）进行进一步分子特征分析，以识别ALK融合之外的致病性改变（如CDKN2A/B、TP53、ATRX），阳性病例升级为高危状态，阴性病例降级为低危。Devins等人证明，p16异常表达与恶性子宫IMT高度相关，而良性病例仅表现为局灶性染色。这一发现表明，p16免疫组织化学既是CDKN2A缺失的可靠替代指标，也是侵袭潜能的有价值预测因子，尤其是当肿瘤破碎限制完整风险评估或NGS不可用时。值得注意的是，Bui等人证明，部分子宫IMT可能表现出独立于p16表达状态的侵袭性行为。此外，他们发现1号和X染色体的臂水平拷贝数增减，以及仅在侵袭性病例中出现的雄激素受体（AR）下调。尽管这些进展代表了IMT风险评估的范式转变，但仍存在一些重要局限性。最关键的是，需要大规模多中心验证研究来证实这些预后标志物的临床实用性。此外，专门针对UL样IMT的综合风险分层系统尚未建立，主要原因是此类病例罕见，导致现有研究存在样本量限制。
在 >90% 的子宫IMT中可检测到ALK基因重排。子宫IMT中最常见的ALK融合伴侣（包括THBS1、TIMP3和IGFBP5）与UL样IMT具有分子一致性。最近的分子研究在子宫IMT中发现了其他罕见的ALK融合伴侣，包括FN1、DES、DCTN1、SEC31A和PPP1CB。在本病例中发现了一种罕见的SYN3::ALK基因融合——这一遗传改变此前仅在 1 例胎盘相关IMT中被报道。这是IMT发病机制中该罕见融合变异体的第二例已记录发生。值得注意的是，胎盘相关IMT（PaIMT）携带SYN3外显子1::ALK外显子20融合，而本病例则表现为一种不同的SYN3外显子6::ALK外显子19融合。SYN3基因编码突触小泡蛋白III，后者是突触素家族成员，参与调节神经递质释放和突触形成。尽管SYN3已在神经精神疾病背景下得到广泛研究，但其在IMT发病机制中的潜在作用仍有待探索。分子谱分析显示器官特异性ALK重排模式：子宫IMT主要在19-20或20-21外显子存在断点，而PaIMT通常涉及12、17、18或19外显子。尽管研究人员在该子宫病例中检测到的ALK外显子19断点符合既定模式，但特定ALK断点对肿瘤发生的具体机制贡献仍需进一步研究。特别是，不同融合变异体对ALK激酶活性的功能影响及其潜在临床意义仍有待阐明。
新兴证据发现，部分IMT缺乏ALK重排，但携带涉及PDGFRB、RET或ROS1的其他酪氨酸激酶融合。这些分子发现强调了综合基因检测（尤其是下一代测序[NGS]）在鉴定ALK阴性子宫IMT以发现潜在可靶向变异中的关键作用。
总之，尽管UL样IMT在组织学上可能与常规子宫平滑肌瘤混淆（据报道初始误诊率接近 85%[11/13 例]），但它们代表不同的病理实体。ALK基因重排的存在（可通过FISH检测）可明确区分IMT与常规平滑肌瘤，后者均缺乏这些分子改变。此外，ALK重排肿瘤对靶向抑制剂的有记录临床反应及其独特的生物学行为，凸显了准确诊断的重要性。因此，研究人员强调全面的辅助检查（包括ALK免疫组织化学、FISH分析和下一代测序）对于精确分类和最佳治疗决策十分必要。
骨与软组织肿瘤DNA1308+RNA1560基因检测、骨与软组织肿瘤DNA272+RNA1560基因检测、骨与软组织肿瘤DNA160+RNA1560基因检测（NGS方法学）项目，可从RNA层面检测ALK相关融合在内超过1560种已知和未知融合变异，预测可能获益的靶向、免疫、化疗等治疗方案，同时辅助预后和遗传评估。ALK（2p23）基因断裂检测（FISH方法学）、ALK蛋白表达检测（抗体克隆号D5F3）（IHC方法学）也可辅助子宫平滑肌瘤样炎性肌纤维母细胞瘤临床诊疗。
基因
参考文献：
Ma C, Wei X, Chen Z, Hao X, Sun Y, Zi J芝麻财富, Chu C, Zhang L. Uterine leiomyoma-like inflammatory myofibroblastic tumour with a rare ALK::SYN3 fusion: a clinicopathologic and molecular analysis. Diagn Pathol. 2025 Aug 13;20(1):93. doi: 10.1186/s13000-025-01701-7. PMID: 40804412; PMCID: PMC12351933.
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